病人,女,30岁。因“婚后未避孕未孕5年”就诊,诊断多囊卵巢综合征,于2009年10月16日行氯米酚-尿促性腺激素-绒毛膜促性腺激素(CC-HMG-HCG)促排卵治疗。2009年11月18日测尿妊娠试验(+),查血β-HCG值为8 135.5 U/L。2009年12月3日B超检查见宫内5个孕囊,均见胎芽及心管搏动,因阴道少许血性分泌物,给予黄体酮40 mg每天一次肌注。2009年12月7日行多胎妊娠减胎术,手术顺利,减掉3个胚胎;孕10周复查B超见宫内2个胎儿,胎心好。2010年1月19日因阴道少许血性分泌物,B超检查于宫内两孕囊右侧见9.0 cm×6.3 cm×4.5 cm高回声包块,内见多囊状回声,葡萄胎不能除外,血β-HCG>750 000 U/L。2010年2月1日再次复查B超见宫腔左侧后方延伸至子宫下段蜂窝状不均质回声团块,大小23.0 cm×6.4 cm×4.9 cm,与子宫肌层分界清,内见不规则低回声,可见点状回声浮动,CDFI未见明显血流信号,考虑双胎妊娠合并葡萄胎可能。在充分告知病情后,病人及家属要求继续妊娠,拟行产前诊断。2010年2月4日因“停经16周,阴道流血2 h”急症入院,查体:贫血貌,心肺无异常,腹部膨隆,宫底平脐,阴道检查见血自宫腔内流出;B超检查提示中期妊娠,双胎,宫腔右侧高回声团块,考虑葡萄胎;胸部X线片及肝胆胰脾肾超声检查未见异常。入院诊断:①孕16周,②双胎妊娠,③葡萄胎。入院后阴道流血量渐增多,于2010年2月5日行利凡诺引产,2010年2月8日排出2个外观正常的胎儿,大量的葡萄状组织与正常胎盘相连,但二者间分界清楚,病理检查示宫腔水泡状胎块。随诊血β-HCG逐渐下降,流产后8周复查血β-HCG为83.02 U/L,目前仍在随访中。

    讨论　正常胎儿与葡萄胎共存非常罕见,发生率为0.005%~0.010%。但随着辅助生殖技术及促排卵药物的应用,增加了多胎妊娠的发生率,也增加了葡萄胎发生的机会。体外受精-胚胎移植后妊娠合并葡萄胎国内文献已见报道,但CC-HMG-HCG促排卵后多胎妊娠减胎术后双胎妊娠与葡萄胎共存,国内外尚未见报道。妊娠合并葡萄胎包括完全性葡萄胎合并妊娠及部分性葡萄胎合并妊娠,两种情况存在明显的遗传学差异,通过染色体核型分析可进行鉴别诊断。细胞遗传学研究表明,完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体,均来自父系,其中90%为46XX,另有10%核型为46XY;部分性葡萄胎其核型90%以上为三倍体,如果胎儿同时存在,其核型一般也为三倍体,最常见的核型是69XXY,其次为69XXX或69XYY。本例病人早孕时B超检查均见胚芽及心管搏动,孕50余天实施减胎术,孕10周时B超检查2个胎儿发育正常,异常组织回声与胎盘相连但二者分界清楚,故推测减掉的胚胎之一可能为部分性葡萄胎,遗憾的是未经过遗传学证实。发现胎儿与葡萄胎共存时,应当立即进行产前诊断。产前胎儿取材的方法,首选腹式B超引导下绒毛活检和羊膜腔穿刺,虽然对葡萄胎和羊水细胞进行核型分析可以明确诊断,但技术难度大,耗时长,而且葡萄胎组织培养困难,很难进行核型分析。

    而间期细胞FISH技术可以解决这一问题,采用X、Y和任一常染色体的着丝粒探针对羊水和葡萄胎间期细胞进行分析,具有准确、直观、灵敏度高、特异性强的优点,而且快速、简便,24 h可作出诊断,是产前诊断和鉴别诊断的理想方法。妊娠是否继续有赖于孕妇和胎儿多重因素,必须充分考虑到病人的意愿、医疗随访条件和胎儿存活的可能性。如果胎儿染色体核型与发育正常,监测葡萄胎的体积不大,血清β-HCG水平无显著上升趋势,可在严密监护下继续妊娠。

    若妊娠过程中出现难以控制的产科并发症,葡萄胎的体积明显增大以及血β-HCG水平上升,应适时终止妊娠。终止妊娠的方式视病情而定:①如子宫体积大,葡萄胎占据子宫腔容积50%以上,直视下操作容易控制出血;②在子宫收缩前,快速清除葡萄胎组织,可减少急性广泛肺栓塞、急性肺源性右心衰竭等并发症的发生;③中期妊娠采用剖宫产术优先于人工破膜、缩宫素滴注引产或利用利凡诺羊膜腔注射引产,可避免宫缩时葡萄胎组织被挤压经输卵管进入腹腔而发生种植和致命性出血。本例病人有不孕史多年,保胎欲望强烈,充分告知病情后拟行产前诊断,因阴道突然出血而在严密监护下行利凡诺引产术,流产胎儿外观虽无异常,但病人拒绝作染色体核型分析和尸检,因此胎儿是否存在畸形无从得知。


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    通过以上分析,关于葡萄胎与胎儿共存能否继续妊娠,宫内正确的鉴别诊断对决定临床处理十分重要,染色体核型分析可作为有效的鉴别手段,同时应结合影像学检查。但病人产科并发症较多,如出血、妊娠高血压综合征、甲状腺功能亢进、胎膜早破等,这些严重的并发症往往使妊娠被迫终止。由于妊娠合并葡萄胎产后有可能进一步发展成持续性葡萄胎、侵蚀性葡萄胎或绒癌等恶性病变,因此,仍应高度重视产后随访工作,对血β-HCG的监测及随访应持续2年。

    [关键词]　排卵诱导;妊娠减少,多胎;葡萄胎;病例报告