[摘要]　目的　探讨鼻内镜手术治疗引起颅眼部损害的蝶筛窦黏液囊肿的效果。方法　对37例引起颅眼部 损害的蝶筛窦黏液囊肿经鼻内镜手术治疗病人的临床资料进行回顾分析。结果　鼻内镜手术后37例病人颅眼部 损害均有所好转或治愈,无手术相关并发症发生。随访10个月~3年,鼻内镜下复查术腔上皮化良好,囊肿无复 发。结论　鼻内镜手术是治疗引起颅眼部损害的蝶筛窦囊肿的有效方法之一.
    [关键词]　蝶窦;筛窦;黏液囊肿;视力下降;复视;内窥镜检查 
   ENDOSCOPIC SURGERY FOR SPHENETHMOID MUCOCELES THAT IMPAIR CRANIUM AND ORBIT [ABSTRACT]　Objective　To explore the therapeutic efficacy of endoscopic surgery for sphenethmoid mucoceles damaging cranium and orbit.　Methods　Clinical data of 37 patients with sphenethmoid mucoceles that involved cranium and orbit impair- ment managed by endoscopic surgery were analyzed retrospectively.　Results　The impairment of the cranium and ocular region improved or cured, without any surgery-related complications were recorded. During 10 months to three years of follow-up, endo- scopic examinations showed good epithelization in the sinuses operated, no recurrence was recorded.　Conclusion　Endoscopic surgery is one of the effective therapies for sphenethmoid mucoceles that damage cranium and ocular region.
    [KEY WORDS]　sphenoid sinus; ethmoid sinus; mucocele; vision, low; diplopia; endoscopy 　　蝶筛窦黏液囊肿是耳鼻喉科常见疾病,部分囊 肿较大会累及眶内、颅内或者压迫视神经而引起颅 及眼部损害。2006年3月—2009年1月,我科共收 治伴颅眼部损害的蝶筛窦黏液囊肿病人37例,均采 用鼻内镜手术治疗,随访至今未见囊肿复发。现报 告如下.
    1　资料与方法 1.1　一般资料 本组病人37例,男25例,女12例;年龄12~ 72岁,平均47岁;病程4 d~2年。蝶窦囊肿18例; 筛窦囊肿17例,筛窦囊肿累及额窦7例;蝶筛窦囊 肿2例。均为单侧发病。临床表现:头痛22例,眼 眶痛11例,鼻根部疼痛4例,视物模糊17例,溢泪 3例,复视3例,鼻塞3例,面部麻木1例,涕中带血 2例,无症状查体发现2例。既往有手术史2例,外 伤史1例。除查体发现2例首诊于耳鼻喉科以外, 其余均首诊于眼科或者神经内科.www.yixueda.com  医学论文网
    1.2　体格及辅助检查 所有病人术前常规进行体格检查以及鼻内镜检 查,并行鼻窦水平位加冠状位CT扫描,必要时加做 眼眶CT、头颅MRI检查,以了解病变性质、范围、来 源及其周围结构情况。查体:26例无明显鼻腔结构 异常,3例在中鼻道或鼻咽后壁有脓性分泌物,其 中1例存在蝶窦口息肉。单侧视力:3例视力为指 数~10 cm,2例视力为0.1(1例发病前视力正常,1 例为0.6),3例视力为0.2~0.3(发病前为0.8左 右),原来视力正常者术前测视力0.4~0.6者3 例,0.7~0.8者7例,偶有视物模糊、测视力下降不 明显2例。9例有不同程度突眼,其中眼球前突7 例,向外上方突出1例,向外下方突出1例;内眦部 隆起6例,触之有囊性感或乒乓球感3例;球结膜充 血1例,眼睑水肿1例。CT表现: 35例表现为窦 腔扩大,窦壁变薄外突,窦腔内密度均匀低密度影, 另外2例为混杂密度影, CT值多在14~52 Hu之 间,其中1例CT值介于3~12 Hu之间,1例CT值 高达72 Hu。29例黏液囊肿窦壁骨质吸收缺损,黏 液囊肿突入到邻近结构内;12例眶纸板受压变薄几 近消失;4例视神经管壁缺损,神经受压;4例内直肌 受压。7例行颅脑MRI检查,2例表现为T1WI低 信号、T2WI高信号,2例T1WI和T2WI均为低信 号,2例T1WI和T2WI均为高信号,1例为T1WI 高信号、T2WI低信号.
    1.3　手术方法及术后处理 所有病人鼻内镜手术均在全身麻醉下完成。筛 窦囊肿:手术探查患侧鼻腔,由中鼻道或上鼻道入 路,于中鼻甲根部最膨隆处穿刺,抽出黏液,确定囊 肿后切开囊肿壁,待黏液流出后用咬切钳扩大开窗, 充分引流。若囊肿压迫钩突并挤压上颌窦口,则同 时切除钩突并开放上颌窦,吸净上颌窦内潴留囊液.
    蝶窦囊肿:将上鼻甲向外侧移位,切除部分上鼻甲进 入蝶筛隐窝,找到蝶窦自然开口,清除蝶窦口阻塞因 素,进入蝶窦,充分扩大窦口,去除蝶窦前壁,吸净囊 液。术腔用明胶海绵、膨胀海绵填塞。术后密切观 察病情变化,应用抗生素3 d预防感染。术后第2 天抽出鼻腔内填塞物后应用生理盐水进行鼻腔冲 洗,并用局部糖皮质激素喷鼻,口服黏液促排剂。出 院后1~2周复查,鼻内镜下清理鼻腔血痂及分泌 物,观察术腔引流情况。随访至窦腔黏膜光滑,引流 口通畅,无分泌物.
    2　结　　果 所有病人手术均顺利完成,无并发症发生。术 中出血约10~30 mL。术中见:蝶窦口封闭或变窄 8例;眶纸板缺如4例;视神经管骨质缺如1例;颅 底骨质缺损3例,可见脑膜搏动,最大者搏动区达 2 cm×2 cm;囊肿内含有胆固醇结晶3例。术后病 理符合黏液囊肿,囊壁组织呈慢性炎症改变,伴纤维 结缔组织增生。术后随访3个月~半年,病人头痛 基本消失,其伴有的眼眶肿痛、鼻根部疼痛、面部麻 木及鼻部症状消失。随访3个月, 15例病人视力恢 复到发病前水平,5例病人视力好转但未至发病前 水平,3例视力好转不明显。其中3例病人术后第1 天恢复视力,15例病人术后第3天视力好转。术后 鼻内镜下复查,各鼻窦口开放良好,窦腔黏膜上皮 化,无脓性分泌物。未见鼻腔粘连及脑膜脑膨出、脑 疝等表现,未见囊肿复发及息肉形成.
    3　讨　　论 鼻窦囊肿以黏液囊肿最为常见,多认为系两个 因素综合所致:①各种原因致鼻窦自然开口完全阻 塞,使窦腔内积液不能流出;②鼻窦黏膜炎性病变, 也可能是变态反应致黏膜水肿产生大量渗出液。当 窦腔充满液体后,产生正压,可压迫鼻窦骨壁,使骨 质吸收、变薄,囊肿向周围膨胀,产生隆起畸形。引 起窦腔开口阻塞的原因有黏膜肿胀增厚、分泌物阻 塞、慢性炎症、外伤或手术后狭窄、肿瘤阻塞等[1].
    本组病例中术前发现仅有7例有明显发病原因,其 中2例因手术引起窦口闭锁,1例由外伤导致窦口 缩窄,3例筛窦囊肿发现黏稠分泌物阻塞筛窦口,1 例蝶窦口有息肉阻塞,其余病例发病原因不详。术 中发现8例蝶窦口封闭或变窄,窦口组织送病理检 查,病理结果均为组织慢性炎症,伴纤维结缔组织增 生。对于窦口封闭或变窄的原因,我们考虑为如下 几个方面:慢性炎症刺激窦口组织肿胀致窦口缩窄; 炎症修复过程中实质细胞及间质细胞纤维结缔组织 增生修复,局部组织增生,纤维化组织瘢痕形成致使 窦口封闭。关于窦口阻塞的原因及机制仍有待进一 步研究.
    蝶窦、筛窦与眼眶、颅底在解剖结构上有着细微 而复杂的毗邻关系。筛窦顶壁以及蝶窦的上、后、侧 壁均与颅相毗邻。前组筛窦与眶上壁、内壁和下壁 相邻,后组筛窦与眶内壁后部、眶下裂及视神经孔 相邻,蝶窦紧邻眶尖和视神经,且骨壁菲薄,尤其是 眶内侧壁,其厚度仅为50~200μm,且存在骨间隙、 缺损或骨髓小腔,故认为后组筛窦和蝶窦实际上是 与视神经管相通的[2]。李源等[3]对100例颅骨的解 剖学观察和测量结果表明,大多数的视神经管在最 后筛房或者蝶窦内侧壁形成隆起,半数以上隆起的 内侧壁厚度小于0.5 mm,一些视神经管内侧壁甚 至存在缺损。蝶筛窦与眼眶、颅底的解剖学关系提 示蝶筛窦病变可以累及眶内侧壁,并通过这些骨间 隙或缺损直接累及视神经和眶尖,从而引起鼻源性 颅眼部损害。本组病人中4例眶纸板缺如,3例颅 底骨质不完整,并可见脑膜搏动。一般认为,骨壁中 破骨细胞因前列腺素、甲状旁腺素和淋巴细胞破骨 细胞激活因子的作用导致骨壁破坏,前列腺素E和 前列腺素F对骨质吸收起很大作用。而鼻窦囊肿 引起的低氧环境及其诱导而产生的调节因子导致了 破骨细胞的分化和功能发挥[4]。从病理学角度讲, 这种骨质缺损是对于刺激的一种适应———压迫性萎 缩,同时还有废用性和营养不良两因素的作用[5].
    鼻窦囊肿多无特异性症状,随着囊肿增大可以 引起局部膨隆,囊肿侵入颅内、眼眶,可有头痛、眼 痛、复视、流泪