2004-08-04 21:09:00 关键字：  原发性高血压；慢性肾功能衰竭；高血压性肾硬化
　　高血压与肾脏损伤关系的研究由来已久，虽然传统看法可简单概括为“肾脏既是高血压的肇事者，又是高血压的牺牲品”。但是仔细考察现有研究资料后，即会发现高血压与肾脏损伤的关系并非如此简单。对于“原发性高血压能否导致慢性肾衰”这类问题依然长期争论不休［1～6］。

　　“高血压性肾硬化（hypertensive　nephrosclerosis）”由Volhard和Fahr［7］于1914年提出，其病理基本涵义是指高血压引起的肾间质广泛纤维化，即形成所谓的“固缩肾”，肾间质纤维化及肾小球硬化可能与肾动脉分枝(即叶间动脉以上动脉血管)的病变有关，后者引起肾组织慢性缺血性改变，全部病理改变的根本原因归咎于高血压状态。因此也有人称之为“高血压性肾动脉硬化”（hypertensive　nephroangiosclerosis）或“良性肾动脉硬化”（benign　nephroangiosclerosis）。“良性肾动脉硬化”则从临床角度强调了肾血管性肾硬化发生于不伴明显高血压合并症(如严重高血压心脏病所致心衰，糖尿病，严重动脉粥样硬化所致肾脏损害)的原发性高血压患者，且预后相对良好。那么，良性原发性高血压能否引起肾血管性肾硬化，并能否继而导致终末期肾衰呢?近一个世纪以来，医学界从流行病学，临床观察，病理学以及病理生理学的角度对这一问题进行了不断的探索，现就这四个方面的研究资料分别加以介绍。

　　1　流行病学

　　“美国肾脏病数据库”统计资料［3，8］表明，高血压（包括老年高血压患者与合并糖尿病高血压患者）是80年代引起美国新透析患者按7％～11％的年增长率增长的重要原因之一。在1991年至1995年新增加的257 266例维持性血液透析患者中，63　891例（25％）ESRD的原发病为原发性高血压，其中美籍非洲黑人的这一比例高达36.8％。1993年拉丁美洲透析与移植登记资料［9］显示这一比例达21％，1997年巴西卫生部的资料说明这一比例为22％。然而，欧洲的资料则显示欧洲原发性高血压引起ESRD患者的比例仅为美国的1／4［但法国（21％）与意大利（27％）的资料与美国相近似］，亚洲国家的这一比例较低，日本［10］与中国［11］的资料分别为6％与7%。上述流行病学资料表明，高血压病与ESRD发生率增加有密切联系，同时也反映了高血压病患者发生ESRD与种族因素相关。

　　不过，值得指出的是，研究高血压与ESRD关系的资料多来源于终末期肾衰或透析患者的登记资料。所涉及ESRD患者的原发病诊断通常较晚，大多并没有经过临床周密检查且缺乏病理学诊断。多数诊断为原发性高血压所致的ESRD患者，通常可能受其它并发症或混杂因素的影响，如肥胖，葡萄糖不耐受，铅中毒，NSAIDs的应用，可卡因成瘾。有研究报道，在严格去除各类影响因素后，原发性高血压患者的ESRD发生率与群体发生率之间的差别无统计学显著性意义。

　　2　临床观察

　　流行病学研究没有完全肯定高血压病与ESRD的关系，那么，高血压病是否是ESRD发生的重要危险因素呢?至今，这方面的临床研究结果仍然存在较多冲突。

　　短期随访资料不支持高血压是ESRD发生的高危因素，Madhaven等［12］对2　125例轻中度高血压病男性患者随访5年后，并没有发现血清肌酐(SCr)明显升高的病例。但长期的随访结果却多支持高血压病是ESRD发生的高危因素。Perera等［13］对500例未经治疗的高血压病患者从早期无并发症阶段一直随访到死亡，其中有150例患者是从起病随访到死亡，平均随访了20年，研究结果显示，42%的患者后来出现了蛋白尿，18%的患者最终进入了慢性肾衰，7%的患者发生恶性高血压。Rostand等［14］对94例经过治疗的高血压患者进行了长达平均58个月的随访，虽然绝大多数患者的舒张压都控制在12.0　kPa（90mmHg）以下，但在此期间发生慢性肾功能减退的患者比例仍达15％左右。Rosansky等［15］对56例原发性高血压患者及59例正常血压人群进行了回顾性对比研究，在平均随访9.8年后，高血压患者组肾功能减退的与正常血压对照组间存在显著性差异。

　　最近的两项大宗群体长期临床研究的结果依然是相互矛盾的。Sievert-Delle等［16］对年龄为47～55岁，居住在瑞典的686例原发性高血压男性患者进行了临床分析，经20年治疗随访，发生SCr升高患者的比例为8.9％，但其中7.2%的患者SCr升高可归因于其它肾实质性疾病，而只有1.7％的患者找不到其它原因而归因于原发性高血压。其结论指出，非恶性经过的原发性高血压患者经长期抗高血压治疗后，并不发生终末期肾衰或肾功能减退。但是，Klag等［17］在MRFIT研究（MRFIT研究为一检验高血压是否是引起心血管疾病的高危因素临床试验）中分析了1973年至1975年间入选的332　544例男性患者，年龄范围在35～57岁，经过16年的观察后，结果发现患者的舒张压在12.0～16.0 kPa或以上时，发生ESRD的相对风险增加了2.8至12.4倍。

　　3　病理学研究

　　从病理学研究的角度来看，高血压引起的肾血管（artery）改变主要是指叶间动脉以上的肾动脉分枝血管的病变。应与肾细动脉（arteriol）的病变加以区分。与肾动脉分枝血管不同，肾细动脉仅有一层或二层肌细胞层，不具有血管内膜层与外膜层，主要包括入球动脉及出球动脉血管的病变，其病变通常见于恶性高血压，血管内凝血，糖尿病及老年人。

　　“良性肾动脉硬化”的基本病理改变位于动脉血管，表现为小球固缩及肾间质纤维化。动脉血管病变是指弓形动脉及小叶间动脉肌层增厚（myointimal　hypertrophy），内弹力层分层，间层增厚。血管腔狭窄，光镜检查时可见动脉壁玻璃样变，嗜伊红物质增多，PAS阳性物质沉积。肾小球出现缺血样改变，即小球体积缩小，血管袢增厚皱褶，肾小囊壁增厚，相当部分的肾小球出现全球性硬化；间质出现广泛纤维化，伴炎性细胞浸润，与慢性间质性肾炎的间质改变相似。

　　“良性肾动脉硬化”的各类病理改变均缺乏特征性。肾动脉血管的硬化不仅见于长期的原发性高血压患者，也见于合并或不合并高血压表现的各类肾小球疾病，小管间质疾病。其肾小球与小管间质病变更缺乏特征性。

　　“高血压性肾硬化”临床诊断的准确性更是争论的焦点。在大多数统计资料中，原发性高血压引起的“高血压性肾硬化”的诊断，通常建立在不全面与不及时的临床检查的基础上。多数患者在出现肾损害以前并没有进行尿常规检查，因此“在肾损害出现前有长期高血压病史”通常不太可靠，而高血压伴“少量蛋白尿”或“尿检基本正常”等临床表现不具备任何特异性，“临床经过隐匿”的“特征”还见于无症状性的隐 匿性肾小球肾炎，肾动脉粥样硬化，胆固醇结晶性微血栓栓塞，及症状不明显的恶性高血压等。所以临床诊断“高血压性肾硬化”的误诊可能性较大。在Caetano等［18］对连续64例高血压伴肾功能损害的高血压肾病患者进行肾活检的资料分析中，组织学诊断为“良性肾动脉硬化”的仅占18.8%，而恶性高血压占40.6%，而原发性肾实质性疾病也占40.6%。但美国籍非洲人的资料表明［19］，采用严格临床诊断标准所诊断的原发性高血压肾损害患者中，绝大多数病理组织学证实为“良性肾动脉硬化”，准确率高达85%。近年来，Zuccheli等［20］对56例高加索人“高血压性肾硬化”病例的连续肾活检资料进行了分析，结果表明其中只有48％病例能在病理组织学上证实为高血压性肾硬化，35%的病例实际是动脉粥样硬化症。

　　4　发病机制研究

　　长期以来，“肾硬化”或“固缩肾”一直被看作是高血压或老年化的后果。长期慢性高血压状态可能导致或促发肾血管损伤，这是肯定的；而在慢性肾衰流行病学研究中，原发性高血压被认为是引起终末期肾