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后入路经椎管及硬膜囊臭氧靶点注射治疗腰椎间盘突出症 俞志坚

作者:俞志坚 来源:本站整理 发布时间:2012-2-10 21:46:53

    摘要:目的评估CT介导下后入路经椎管及硬膜囊椎间盘内医用臭氧精确注射治疗腰椎间盘突出症的疗效及优势。方法262例腰椎间盘突出症患者于CT介导下从背部棘突旁开约1~2 cm后入路经椎管及硬膜囊穿刺到达椎间盘内,臭氧注射靶点为椎间盘、突出髓核及患侧硬膜外间隙神经根周围。椎间盘及突出髓核内医用臭氧浓度40~50μg/ml,神经根旁医用臭氧浓度30μg/ml。结果所有患者治疗成功。术前平均JOA评分为(8.30±1.40)分,下肢根性痛VAS评分平均为(8.73±0.80)分;术后3月随访JOA评分平均为(24.16±3.20)分,下肢根性痛VAS评分平均为(2.41±0.20)分;术前及术后JOA评分和VAS评分均存在显著差异(P值分别0.0158和0.0242)。按照改良的MacNab分级法,165例患者达到优,64例达到良,可20例,差13例,总优良率达87.4%。全部患者均未见任何严重并发症。结论CT介导下后入路经椎管及硬膜囊腰椎间盘内医用臭氧注射能够达到精确的靶点注射,手术安全,可以提高治疗腰椎间盘突出症的效果。

    关键词:臭氧;椎间盘突出症;CT介导;靶点注射

     我院自2006年以来在CT介导下医用臭氧靶点注射治疗腰椎间盘突出症患者共262例,现将治疗方法、效果及临床观察报告如下。

    1资料与方法

1.1临床资料共选择262例腰椎间盘突出患者进行了医用臭氧椎间盘内注射消融术,男性148人,女性114人,年龄20~76岁,平均年龄48岁,病史2个月~14年,其中2例患者外科开放性手术后症状无改善、甚至加重,1例胶原酶治疗后无效者。所有患者均表现为单侧(或双侧)下肢疼痛和/或麻木,伴有或不伴有腰背部疼痛,直腿抬高试验均表现为阳性,经CT或MRI检查证实椎间盘突出与相应临床症状和体征相符。治疗病变椎间盘:腰4/5椎间盘突出156人,膨出25人,腰5/骶1椎间盘突出93例,膨出21例,腰3/4椎间盘突出17例,其中治疗多椎间盘病变患者共34例,分别为腰4/5合并腰5/骶1椎间盘或腰4/5合并腰3/4椎间盘病变,椎间盘突出/膨出高度3~12 mm,其中超过10 mm者15人。

    1.2仪器设备

CT扫描仪,德国Hermann产MEDOZON型标准气压医用臭氧治疗仪,21 G日本八光株式会社产酒精注射针,医用纯氧。

    1.3操作方法

穿刺椎间盘采用后入路径(棘突旁开1~2 cm、小关节突内侧)经椎管进针法。患者俯卧于CT诊断床上,先于透视下正侧位观察病变椎间盘,并标记病侧椎间盘小关节内侧缘的位置及椎间隙平行线与人体纵轴垂直面的角度。常规消毒、铺巾。做CT正侧位定位像,根据情况对穿刺针的进针位置和角度做出必要的调整,测量进针深度,同时依据CT片上椎间盘突出位置进行穿刺,务必使穿刺针进入椎间盘时穿过突出的髓核组织。做治疗椎间盘横断面扫描确认①穿刺针于椎间盘内理想位置后,自臭氧治疗仪抽取(切忌主动抽取,应利用气体压力将臭氧与氧气的混合气体“顶”入注射器)浓度为40~50μg/ml的适量医用臭氧气体,缓慢注入椎间盘内。观察气体于椎间盘内分布满意后,根据CT扫描测量针尖位置与突出髓核之间距离;②退针至突出髓核并确认后,注入相同浓度适量臭氧气体。根据情况(纤维环破裂与否及椎间盘内压力),盘内注射臭氧约5~10 ml,突出髓核内注射约5 ml。对于疼痛症状较严重的患者;③再退针至硬膜外间隙,确认回抽穿刺针没有脑脊液及血液后,抽取较低浓度臭氧(30μg/ml)约10 ml注入。

    1.4疗效评定标准

分别记录术前和术后3个月随访结果,包括按日本骨科学会评分(JOA)及下肢根性痛视觉模拟评分(VAS)的结果并分别计算改善率;运用改良的MacNab分级法记录最后随访的临床效果。记录患者复查CT所示椎间盘突出情况的变化。

    1.5统计学处理

计量资料比较采用t检验,P<0.05为差异有显著性意义。

    2结果

全部患者CT介导下穿刺成功,并达到术前预计的进针位置(图1~4)。注射臭氧后盘内或突出物内气体分布呈不规则状、裂隙状或气泡样,多少不定;大多数患者椎管内见多量逸出气体,尤其是突出髓核同侧神经根附近气体较多,部分患者可见少量被气体分开的纤维分隔。

    术后3个月后262例患者通过电话或返院复查评价治疗效果。JOA评分平均为(8.30±1.40)分,下肢根性痛VAS评分平均为(8.73±0.80)分;术后JOA评分平均为(24.16±3.20)分,下肢根性痛VAS评分平均为(2.41±0.20)分;因此,手术前后JOA评分改善率为76.6%,VAS评分术后下降了6.32分,术前及术后JOA评分和VAS评分均存在显著差异(t值=2.513,P=0.0158;t值=2.145,P=0.0242)。

    采用改良的MacNab分级法记录最后随访的治疗效果:优165例(165/262),良64例(64/262),可20例(20/262),差13例(13/262),优良率为87.4%(229/262)。

    此组患者中,69例主要病变椎间盘为包容性突出,23例术后1~2周内(最早术后第4天)出现程度不同的症状“反跳”,经安抚、理疗或药物治疗后恢复。有9例术前因疼痛无法直立行走者,术后当晚或翌日症状均明显缓解或消失。3例臭氧治疗前进行过其他方法治疗的患者均取得了较好的疗效,疗效均为良。椎间盘突出程度超过10 mm的15例中,3例疗效优,8例疗效良。全部患者均未出现椎间盘感染、臭氧逸入蛛网膜下腔及神经损害等严重并发症。

    3讨论

传统理论认为,突出髓核压迫神经根是腰椎间盘突出症临床症状和体征产生的主要原因。近十几年来,动物及临床实验证实神经根周围无菌性炎症是另一个主要原因[1-2]。目前认为炎症介质是引起疼痛的根本原因,感觉和运动异常则主要是机械性压迫的结果。因此,治疗腰椎间盘突出症既要减压,又要抗炎。

    国内外文献显示臭氧治疗腰椎间盘突出症既能减压,又能兼顾抗炎。动物实验及临床治疗[3]均显示臭氧治疗的减压原理在于臭氧可以氧化髓核组织,使髓核组织失水萎缩;同时推测其抗炎途径可能是:①可诱导抗氧化酶的过度表达,从而清除炎症及其他生理、病理过程中产生的过多的活性氧;②臭氧还能促使组织细胞产生NO及PDGF(血小板源性生长因子)水平,促进病变区血管扩张,增加病变区供氧,从而促进炎症吸收;③臭氧可能刺激拮抗炎症的细胞因子(如IL-10及TGF-β等)产生,并抑制核转录因子NF-KB的活性,抑制细胞表达致炎因子(如IL-1、IL-2、IL-6、TNFα等)[4]。目前,假设①和假设②已经通过实验证实[5-6]。

    神经根周围炎症主要来源于两个方面,一是突出髓核组织分泌的致炎性细胞因子以及免疫性抗原抗体复合物所致炎症反应,二是突出髓核组织压迫局部静脉丛,导致血液淤滞所导致的无菌性炎症[1-2]。

    除了在病变椎间盘髓核内注射臭氧外,能否在突出髓核内注射臭氧或者使臭氧进入突出髓核至关重要:一方面可最大限度地减少髓核(或椎间盘)的突出程度,取得理想的神经根减压的效果[7];另一方面,可以针对神经根周围及椎管内无菌性炎症,是确保臭氧抗炎效果的重要步骤。

    以往臭氧治疗腰椎间盘突出症的方法主要采用侧后方途径、穿刺针经“安全三角”进入病变椎间盘注射臭氧,然后退针至椎间孔处注射一定量臭氧至椎旁间隙以达到消炎效果[4]。此方法强调穿刺针不通过椎管,不会损伤椎管内结构,其缺点在于椎间盘内、椎间孔处注射臭氧后,臭氧进入突出髓核及神经根周围无法操控;对于髂骨较高的患者,腰5/骶1椎间盘难以穿刺成功或穿刺针难以达到理想位置,从而影响治疗效果。

    CT介导下后入路,即自棘突旁开、小关节突内侧进针经椎管经硬膜囊穿刺椎间盘的治疗方式将有助于提高治疗有效率。此种方法的优点在于:(1)能精确穿刺针的位置;(2)直观地显示臭氧在盘内的分布情况,可根据情况补充注射一定量的臭氧;(3)不仅能在盘内注射臭氧,而且能在突出物内注射臭氧;(4)直接注射臭氧于炎症较重的突出髓核和受累神经根周围,保证抗炎效果;(5)

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