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Pilon骨折的治疗方法 张维挺

作者:张维挺 来源:本站整理 发布时间:2011-12-24 16:20:10

    【摘 要】目的:探讨Rüedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折不同的治疗方法、手术时机及并发症的防治。方法:2007年8月至2009年9月收治Ⅲ型Pilon骨折患者25例,年龄22~65岁,平均37.8岁。开放性骨折9例,闭合性骨折16例,合并腓骨骨折21例。胫骨骨折钢板固定14例,螺钉加克氏针固定4例,外固定架结合有限内固定5例,踝关节融合2例。结果:术后随访6~80个月,平均37个月。按Mazur评分标准:优9例,良11例,中3例,差2例,优良率80%。结论:影响复杂Pilon骨折预后的因素很多,术前对损伤作出正确的评估,正确选择手术时机,选择合适的治疗方法是治疗成功的关键。

    【关键词】Pilon骨折;骨折固定术;方法

    手术时机Pilon骨折是指胫骨远端波及关节面的骨折,1911年首先由Destot命名。Pilon骨折约占下肢骨折的1%。

    近年来随着交通业和建筑业的发展,交通事故及坠落伤不断增多,高能量损伤的Pilon骨折发生率也随之增加,特别是Rüedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折,其骨折粉碎严重、关节面塌陷以及往往伴有严重的软组织损伤,术后并发症多,治疗效果差。我科自2007年8月至2009年9月期间采用不同手术方法治疗Ⅲ型Pilon骨折25例,疗效满意。

    1 资料与方法

1.1 一般资料 本组25例,男18例,女7例,年龄22~65岁,平均37.8岁。致伤原因:多处坠落伤17例,交通事故伤8例。按照Rüedi-Allgower分型均为Ⅲ型,即胫骨远端粉碎性压缩性骨折。合并腓骨骨折21例。软组织损伤情况:开放性骨折9例,按Gustilo分型Ⅱ型3例,Ⅲ型6例。闭合性骨折16例,软组织也有不同程度的挫伤。手术治疗时间为伤后3h~15d,平均7d。

    1.2 手术时机和方法 开放骨折9例中7例行急诊手术,其中清创胫骨远端解剖钢板内固定3例,清创外支架结合有限内固定3例,踝关节融合1例,另2例开放骨折先予清创缝合,软组织情况稳定后行钢板内固定手术。闭合性骨折均先予患肢抬高,跟骨牵引,脱水剂应用,伤后2~15d手术。其中切开复位解剖钢板内固定9例,螺钉加克氏针固定4例,外支架结合有限内固定2例,踝关节融合1例。

    1.3 术后处理 术后石膏托或踝关节支具进行制动和保护(外支架固定者除外)。外固定时间一般3~6周,然后开始踝关节不负重功能锻炼,术后定期(术后6周、12周、半年、1年)复查踝关节正侧位片。以X线片上骨折断端间有骨痂形成为愈合标准,一般10~12周后开始逐步行负重功能锻炼。

    2 结果 

本组病例均获得随访,随访时间6~80个月,平均37个月。全部获得骨性愈合,平均愈合时间4.5个月。术后按照Mazur等制定的踝关节症状与功能评分系统进行评估,评价标准为优:>92分,踝关节无肿痛,正常步态,活动自如;良:87~92分,踝关节轻微肿痛,正常步态,活动度可达正常的3/4;可:65~86分,活动时疼痛,活动度仅为正常的1/2,正常步态,需服用止痛剂;差:<65分,行走或静息痛,活动度仅为正常的1/2,跛行,踝关节肿胀。按照此标准,本本论文由无忧论文网www.51lunwen.com整理提供组结果为优9例,良11例,可3例,差2例,优良率80%。

    3 讨论

3.1 受伤机制、分型及治疗原则 Pilon骨折是胫骨下端的高能量损伤,其作用力是距骨到达胫距关节顶部轴向挤压力和旋转引起的剪切力共同组合而成,产生不同的骨折分离、胫距关节面的移位和干骺端粉碎骨折。Mast指出:当足处于背屈时,距骨前部进入踝穴,挤压胫骨前缘,使前缘骨折;足处于跖屈位时,可造成胫骨后缘骨折;中立位时,可造成胫骨下端“T”形骨折,并且胫骨前后缘均有骨折。所以关节面可出现不平、塌陷、粉碎、骨缺损等,常伴有腓骨骨折,骨折极为不稳定,并有软组织不同程度的损伤。

    Pilon骨折分型方法很多,目前应用较多的是Rüedi-Allgower分型和AO/OTA分型。Rüedi-Allgower分型根据骨折粉碎程度和关节面的连续性将骨折分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。

    Ⅰ型:无移位的劈裂骨折,骨折线延至胫骨远端关节面;Ⅱ型:胫骨远端中度粉碎,关节面中度对合不良,关节面无粉碎;Ⅲ型:胫骨远段严重粉碎,关节面对合不良,关节面粉碎或明显压缩。这种分型的意义在于强调胫骨远端关节面的损伤程度,并被广泛用于判断临床疗效。本组病例应用Rüedi-Allgower分型。

    3.2 手术时机 Pilon骨折的治疗选择很大程度上取决于软组织损伤的情况,特别是高能量损伤的Ⅲ型骨折,软组织损伤严重,伤后多发生张力性水疱,原则上应保持水疱的完整性,大的水疱可以抽吸,血性水疱为伤及真皮全层,手术切口应该尽量避开。我们认为开放性骨折可以急诊手术。

    闭合性骨折如当时软组织肿胀较轻,水疱未出现,可以急诊手术。

    3.3 并发症的防治 Pilon骨折并发症发生率很高,尤其对于高能量损伤的Ⅲ型骨折更是如此。术中并发症主要是螺钉穿透软骨关节面,术中应用C型臂X线机透视监测可以避免此类错误发生。术后早期并发症有伤口裂开,皮肤坏死,表浅或深部感染等。主要由局部张力太高、引流不充分和开放伤口清创不彻底引起。术中可先保证胫骨切口的闭合,而腓骨切口可行游离植皮或旋转皮瓣覆盖。术后感染坏死创面可予以换药处理,或再次手术清创、植皮或皮瓣覆盖。术后晚期并发症主要有骨折愈合延迟、骨不连、畸形愈合、关节僵硬、创伤性关节炎等,一般需再次手术,甚至行踝关节融合手术。

    Pilon骨折治疗效果相对较差,对于高能量损伤的Rüedi-AllgowerⅢ型更是如此。研究表明影响其治疗效果的因素很多,术前对损伤作出正确评估,正确选择手术时机,术中良好复位,根据具体情况选择合适的固定方式是治疗成功的关键。

    参考文献

[1]Destot E.Traumatismes on pied at rayons X malreolesastragale,Caleaneum,avant-ied[M].Paris:Masson,1911:1-10.

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