蓬莱市村里集镇位于蓬莱的南部,是一个以种植果树为 主的果业大镇,这里的老百姓每年因喷洒农药和自服农药中毒者在蓬莱市占首位。探讨对急性有机磷中毒(AOPP)病 人的急救和护理,提高临床抢救的成功率,具有重要的意义.
[关键词]　有机磷农药;中毒;护理
    本文对我院收治48例AOPP病人的急救、护理经验进行总 结,现报告如下.
    1　临床资料 1.1　一般资料 2005年6月—2009年8月,我院共收治AOPP病人48 例,男28例,女20例,年龄18~70岁。16例经皮肤吸收中 毒,32例口服中毒。对硫磷(1605)中毒4例,氧化乐果中毒 12例,敌敌畏中毒15例,辛硫磷中毒6例,氧化乐果与辛硫 磷混合中毒11例。毒物口服量约30~200 mL,入院时间为 中毒后0.5~3.0 h。其中轻度中毒10例,中度中毒20例, 重度中毒18例.www.yixueda.com  医学论文网
    1.2　抢救及监护措施 确诊后立即采取以下措施。①清除毒物,终止毒物继续 吸收。②应用阿托品:迅速建立静脉通道,按中毒程度不同 分别给予推荐首量静注,并重复给药,使尽快阿托品化.
    ③保持呼吸道畅通:取平卧位,头偏向一侧,以防分泌物和呕 吐物引起窒息。必要时立即给予吸氧、吸痰、人工呼吸。有 肺水肿者,用大剂量阿托品的同时给予地塞米松、呋塞米;并 脑水肿者应用甘露醇;有休克、心力衰竭、心律紊乱者及时纠 正;若出现呼吸肌麻痹,应进行人工呼吸并采用突击量氯磷 定治疗。④对症支持治疗:包括吸氧、控制感染、及时纠正电 解质紊乱和酸碱平衡,以保证生命体征平稳。⑤早期进行脑 复苏:对于昏迷病人在生命体征平稳后早期应用200 g/L甘 露醇进行脑复苏,减轻脑细胞水肿,保护脑组织,特别对心肺 脑复苏后的病人,是抢救成功的必要措施之一。⑥治疗过程 中,采用“多盐少糖”的输液原则,减少反跳的发生.
    1.3　治疗结果 48例AOPP病人抢救成功40例,成功率为83.3%;转 院6例,死亡2例.
    2　护理体会 2.1　一般护理 (1)迅速清除毒物是抢救成功的重要前提。根据不同中 毒途径及时采取相应的措施。如:吸入性中毒者立即撤离中 毒环境;皮肤黏膜沾染吸收中毒者立即脱去被污染的衣服, 用温水、肥皂水或20 g/L碳酸氢钠溶液(敌百虫中毒者忌 用)彻底冲洗,禁用热水或乙醇擦洗;胃肠道吸收中毒者宜选 择适当的洗胃液,尽快彻底洗胃。洗胃需用粗胃管,先将胃 内容物尽量抽净,再注入洗胃液反复洗胃,每次200 ~ 300 mL,直至洗出液清澈无农药气味为止。常见的洗胃液 有20 g/L碳酸氢钠溶液、1∶5 000的高锰酸钾溶液、生理盐 水和清水等。敌百虫中毒禁用碳酸氢钠,因其遇碱会变成毒 性更强的敌敌畏;高锰酸钾可使1605、乐果氧化后毒性更 强。在紧急情况下毒物性质难以确定时,应用大量清水和生 理盐水洗胃,洗胃液温度以30~35℃为宜,过高或过低都会 加重病人病情及不适。洗胃后要保留胃管24 h,防止洗胃不 彻底而加重病情,洗胃后可向胃内注入500 g/L硫酸钠溶液 30~50 mL导泻,不宜使用硫酸镁,因其能加重肾衰竭或昏 迷病人中枢神经系统的抑制作用,造成及加重呼吸衰竭;还 可遵医嘱给予200 g/L甘露醇灌注导泻.
    (2)迅速建立静脉通路,观察用药后病人反应。这是及 时准确应用和调整阿托品、氯磷定、利尿剂等的重要依据.
    (3)保持呼吸道通畅,以利呕吐物排出,防止窒息。呼吸 困难、胸闷者可给予持续吸氧,以改善低氧症状.
    (4)向病人耐心讲解病情及预后,消除其恐惧心理,向自 杀者详细了解自杀原因、家庭关系等情况,给予真诚的关怀 和鼓励,并注意保守病人隐私,做好家属工作,齐心协力帮助 病人战胜疾病.
    (5)皮肤接触中毒者可适当饮食,口服中毒者禁食2~ 3 d后,由流质饮食逐渐过渡到普食.
    2.2　对症与复能剂治疗中的观察与护理 2.2.1　正确使用抗胆碱药　应用阿托品是抢救成功的关 键。在采取正确的急救措施及合理使用复能剂的同时,及 早、足量、反复给予阿托品能有效地对抗AOPP所导致的呼 吸中枢抑制、支气管痉挛、肺水肿、循环衰竭及其他毒蕈碱样 症状,从而挽救病人生命。抗胆碱药最好静注,重复给药尽 快达到阿托品化。用阿托品期间,必须密切观察病情变化, 随时告知、随时酌情调整阿托品用量。阿托品化后可逐渐减 少每次用量,然后再逐渐延长重复用药的间隔时间。维持阿 托品化至病人清醒后24~48 h以上,阿托品减量要根据病 情循序渐进,防止突然大剂量减量发生反跳现象。阿托品化 后变传统间断静注阿托品为持续微量泵泵入,使单位时间内 用药量稳定,最后可慢慢改成肌注,以后再改口服直到主要 中毒症状消失、胆碱酯酶活性稳定在正常参考值的60%以 上方可停药观察。一般在6 h内达阿托品化者效果显著,超 过12 h预后较差。越晚达阿托品化,则死亡率越高.
    病人如出现下列症状、体征时,要考虑阿托品过量或中 毒:①中枢神经系统兴奋症状,如:谵妄、狂躁、两手抓空、胡 言乱语、幻听、幻视、定向、时空障碍甚至昏迷;②出现高热, 体温达39~40℃以上,心动过速;③阿托品减量或停药后症 状好转。一旦诊断为阿托品中毒,应立即停用阿托品或延长 给药间歇,应用输液体、利尿剂促进阿托品排泄;高热病人应 给予物理降温并辅以药物治疗;阿托品中毒致肺水肿、脑水 肿病人可用呋塞米、地塞米松静注,单纯脑水肿可用甘露醇 快速静滴。密切观察病情,待中毒症状消失后再酌情用维持 量阿托品,禁用新斯的明、毒扁豆碱等胆碱酯酶抑制药物.
    2.2.2　复能剂的使用原则和方法　早期足量、酌情重复用 药及合理伍用阿托品。现国内推荐使用的复能剂为氯磷定, 该药疗效好、作用快,肌注1~2 min后开始显效,半衰期 110~115 h。可视病情及胆碱酯酶活性情况间隔1 h后重复 一次,以后用维持量并逐渐延长用药间隔时间,氯磷定一般 采用肌注给药或加入50 g/L葡萄糖溶液250 mL中缓慢静 滴。速度一般<0.03 g/min,注意剂量过大或静注速度过快 也可抑制呼吸中枢。疗程5~7 d为宜。注意观察有无药物 外漏,避免刺激局部组织,解磷定忌与碱性药物配伍,因其能 分解为剧毒的氰化物.
    2.3　病情观察与护理 2.3.1　呼吸衰竭的观察与护理　AOPP病人的死亡原因主 要是呼吸衰竭,可分为中枢型和外周型呼吸衰竭。前者主要 是由于有机磷农药直接或间接抑制呼吸中枢,进而使呼吸中 枢所支配的膈肌和肋间肌受到抑制,最后导致呼吸衰竭。外 周型呼吸衰竭原因有两方面:①呼吸肌麻痹;②AOPP时支 气管平滑肌收缩,气道狭窄,加之呼吸道分泌物大量增加,呼 吸道阻塞而致通气困难。上述两型呼吸衰竭经常相伴随.
    但是,因在大量阿托品下可完全对抗呼吸中枢抑制,而单纯 表现为呼吸肌麻痹,应尽早使用阿托品,使之达到阿托品化, 尽早使用复能剂及呼吸兴奋剂,持续有效地人工呼吸给氧, 必要时气管插管,吸引分泌物,正压通气.
    2.3.2　脑水肿的观察与护理　有机磷农药通过血-脑脊液 屏障作用于脑血管上胆碱能受体,使血管通透性增高,引起 血管源性脑水肿及有机磷农药直接作用于脑神经组织,使病 人早期就存在脑水肿。物理降温,输注甘露醇、呋塞米等脱 水药物,使用中枢性抗胆碱药同时维持水电解质平衡是我们 治疗护理的另一个重要措施。物理降温时间最长不超过 30 min,休息60 min后再使用。早期应用甘露醇进行脑脱 水治疗,特别是心肺复苏后脑低氧明显、脑水肿较重时,病人 多在应用甘露醇后清醒,早期脑复苏收到较好治疗效果.
    2.3.3　AOPP反跳观察　AOPP反跳后死亡率很高,护理 人员应加强责任心,掌握反跳先兆,观察反跳现象。如发现 病人突发胸闷、气短、刺激性咳嗽、皮肤潮湿出汗,面色灰暗, 精神不振或突然昏迷,呼吸表浅或呼吸抑制应判断为反跳, 立即报告医生组织抢救.
    2.3.4　一般护理　①静脉通道护理。及时按医嘱补液,根 据药物性能及病情调节输液速度,以免出现心力衰竭、脑水 肿。详细记录液体出入量,每日更换输液通道,注意观察局 部反应,及时处理。②皮肤护理。中毒病人常多汗,注意清 洁皮肤,适时擦去汗液,及时更换床单,对卧床时间较长的病 人要定时翻身,按摩皮肤受压部位,预防褥疮。③口腔