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盐酸戊乙奎醚对小儿不停跳心内直视术微循环的影响

作者:覃柳莹 来源:本站整理 发布时间:2014-1-2 18:18:37

    【摘要】 目的 观察盐酸戊乙奎醚(长托宁)对小儿浅低温体外循环(CPB)下不停跳心内直视术中微循环的影响。方法 择期行浅低温体外循环下不停跳心内直视术患儿 40例,随机分为长托宁组(P组)20例和对照组(C组)20例。P组在预充液中加入长托宁 0.05mg/kg,C组给予等量生理盐水。分别于麻醉诱导完成时(T0)、中心温度(肛温)降至 33℃时(T1)、CPB结束时(T2)3个时间点抽血检测血乳酸值(Lac)、动静脉血氧分压差(PavO2),并记录尿量、鼻咽温及肛温复温时间。结果 两组患儿的 Lac水平在不同时间点差异有统计学意义(P<0.05)。两组患儿的 PavO2在不同时间点的差异具有统计学意义(P<0.05),分组与时间之间无明显的交互作用(P>0.05)。P组患儿尿量明显多于 C组,鼻咽温及肛温复温时间明显快于 C组(P<0.05)。

    结论 长托宁应用于小儿浅低温 CPB下心不停跳心内直视术有改善微循环功能的作用。

    【关键词】 心不停跳心内直视术;体外循环;盐酸戊乙奎醚;小儿;微循环

     

    我国先天性心脏病的发病率为 6‰ ~9‰,居新生儿出生缺陷的首位[1]。浅低温体外循环(cardiopulmonarybypass,CPB)技术是先天性心脏病外科治疗发展的必要条件,但 CPB是一个非生理的人工循环过程,会对人体微循环灌注产生不良影响。盐酸戊乙奎醚(长托宁)是我国自行研发的新型抗胆碱药,在临床上已较广泛应用。有研究表明,长托宁用于成人CPB有改善微循环的作用[2-3]。本文观察长托宁在小儿浅低温心不停跳 CPB中对微循环的影响,为该药在小儿体外循环中的应用提供参考。

    1 资料与方法

    1.1 临床资料 本研究经我院医学伦理委员会批准。选择 2012年 2月至 2013年 1月在广西医科大学第一附属医院确诊为单纯房间隔缺损(ASD)或室间隔缺损(VSD),择期行修补术患儿 40例。术前与患儿家属签署知情同意书。根据住院号单双随机分为长托宁组(P组)20例,对照组(C组)20例。术前患儿均无长期反复心衰史、无肺部感染、无合并复杂心脏畸形、无诊断不明确者。两组患儿年龄、性别、体重、病种、心功能分级、ASA分级等比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表 1。

    
1.2 麻醉方法与 CPB管理   合作患儿入室后开放外周静脉。如患儿不合作,可肌注氯胺酮 5~6mg/kg,入室后再开放外周静脉。麻醉诱导予静脉注射咪达唑仑0.1mg/kg,芬太尼10μg/kg,维库溴铵0.1mg/kg;气管插管,潮气量为 6~8ml/kg,维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)35~45mmHg(1mmHg=0.133kPa)。术中间断追加咪达唑仑、丙泊酚、芬太尼、维库溴铵以及吸入七氟烷维持麻醉。常规行桡动脉穿刺监测有创动脉血压(IBP),右侧颈内静脉穿刺监测中心静脉压(CVP)。手术中连续监测心电图(ECG)、指脉血氧饱和度(SpO2)、IBP、CVP、PETCO2、鼻咽温、肛温、尿量,定时查动脉血气、乳酸(Lac)、血糖(Glu)、血红细胞压积(HCT)、血红蛋白(Hb)及电解质等的变化。CPB采用Terumo体外循环机及 Dideco膜式氧合器。管道预充应用羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液及氨甲环酸,晶胶比为0.5~0.6,必要时可预充红细胞及血浆。P组在预充液中加入长托宁0.05mg/kg,C组给予等量生理盐水。

    体内肝素给予400IU/kg,预充液中常规加入肝素10mg,活化凝血时间(ACT)>480s开始转流,CPB期间维持ACT>480s。两组患儿均为单纯的心脏畸形,故均采用浅低温 CPB,降温至鼻咽温 31℃ ~32℃,肛温 33℃。中度血液稀释(红细胞比容0.20~0.25),灌注流量 2.2~3.0L·min-1·m-2,灌注压维持30~60mmHg。血气管理采用 α稳态,维持 pH值7.35~7.45,动脉血二氧化碳分压(PaCO2)35~45mmHg。根据血气分析,给予碳酸氢钠、氯化钾、葡萄糖酸钙、氯化镁等,将各项指标控制在生理范围内。心内畸形矫治完毕后,通过恒温水浴箱复温,鼻咽温达 37℃,肛温达 36℃,待心率、血压调整稳定后可停机。CPB结束后用鱼精蛋白 1.5∶1~1∶1中和肝素,使 ACT恢复至生理范围(60~130s)。手术均由同一组外科医师和麻醉医师完成。

    1.3 观察指标 分别于麻醉诱导完成时(T0),肛温降至 33℃时(T1),CPB结束时(T2)3个时间点抽取动、静脉血检测血 Lac及动、静脉血氧分压,并计算动静脉血氧分压差(PavO2)。记录从最低鼻咽温复温至 37℃及最低肛温复温达 37℃时间。CPB期间记录尿量。

    1.4 统计学分析 应用 SPSS19.0统计软件进行统计学处理,计量资料以(x±s)表示,组间比较采用 t检验,重复测量资料比较采用重复测量设计的方差分析,计数资料比较用 χ2检验,以 P<0.05为差异有统计学意义。

    2 结 果

    2.1 两组患儿手术情况比较 两组患儿 CPB时间、手术时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。P组CPB期间尿量明显多于 C组(P<0.05),鼻咽温及肛温复温时间明显少于 C组(P<0.05)。见表 2。两组患儿麻醉过程均无严重并发症,无二次开胸,无术后死亡病例,40例患儿均顺利出院。

    2.2 两组患儿 Lac、PavO2比较 P组患儿的 Lac水平低于 C组(F分组=13.548,P=0.001),两组 Lac水平随着时间延长而升高(F时间=386.368,P=0.000);

    P组 Lac水平升高幅度小于 C组(F交互=5.169,P=0.008)。两组患儿的 PavO2差异有统计学意义(F分组=4.949,P=0.032),不同时间点的 PavO2差异有统计学意义(F时间=386.368,P=0.000),分组与时间之间无明显的交互作用 (F交互=0.580,P=0.563)。见表 3


    3 讨 论
  体外循环为一个非生理循环过程,会导致机体肾脏、胃肠、肺等重要器官及组织的微循环损伤,从而导致微循环障碍[4-7]。小儿发育不完全,功能欠佳,器官组织相对成人更易损伤。CPB期间多应用扩血管药物来预防和治疗微循环障碍,但扩张血管药对微循环的针对性不强,对血管作用过强,导致血压波动大,容易发生不良反应[8]。目前常用的抗胆碱药物为阿托品和东莨菪碱,以上两种药物均无 M受体亚型选择性,在作用于 M1和 M3受体抑制迷走神经反射和腺体分泌的同时,也作用于 M2受体引起心率增快和血压升高,引起循环波动。

    Lac浓度可反映糖代谢、末梢循环及组织氧供情况,可作为组织灌注和氧供不足的早期敏感生化指标[9]。CPB相当于一种人工控制的休克的状态,组织器官灌注明显减少,组织细胞缺血,无氧代谢增强时,Lac生成增多,而当组织器官灌注良好时,Lac生成减少。本文结果显示,在 CPB开始后两组血 Lac显著升高,原因可能是:手术应激、降温、组织器官低灌注、血液稀释等[10]。但 P组 Lac水平显著低于 C组(P<0.05),说明在长托宁的作用下,微循环功能及组织器官灌注良好,Lac生成减少。

    温度对血管舒张、收缩,血流动力学及氧代谢有明显影响。CPB期间,当温度恒定,在流量及灌注压相对稳定时,机体的血流动力学及氧代谢基本稳定,全身氧耗和氧供之间可维持相对平衡状态,此时抽

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