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学龄前期小儿肱骨髁上骨折肘关节功能障碍的综合康复治疗

作者:刘扬 来源:本站整理 发布时间:2014-1-2 18:15:40

 [摘要] 目的 观察中药熏洗配合手法、运动疗法治疗学龄前期小儿肱骨髁上骨折肘关节功能障碍的效果。方法 对 16 例学龄前期肱骨髁上骨折肘关节功能障碍的患儿进行综合康复治疗。采用关节活动度测量和HSS2(Hospital for Special Surgery ScoringSystem)肘关节评定标准评定治疗前后的效果。结果 治疗后关节活动度显著改善(P<0.001);按照 HSS2 评定标准,所有患儿治疗后均达“优秀”。结论 综合康复对学龄前期小儿肱骨髁上骨折导致的肘关节功能障碍有显著疗效。

     [关键词] 学龄前儿童;肱骨髁上骨折;关节功能障碍;康复治疗

     

    由于年龄段的特点,3~7岁的学龄前期小儿摔伤及高处坠落伤后,极易导致肱骨髁上骨折。而肱骨髁上骨折经过手法复位石膏外固定或切开复位克氏针内固定后,肘关节会产生不同程度的功能障碍。在恢复前臂旋转及肘关节屈伸功能过程中,手法操作不当,则会导致骨化性肌炎、尺神经损伤等诸多并发症,因此寻找安全有效地康复方法就显得尤为重要。本文旨在探讨综合康复治疗学龄前期小儿肱骨髁上骨折肘关节功能障碍这类疾病中所起的作用。

    1 资料和方法

    1.1 一般资料2012 年本院收治的 16 例学龄前肱骨髁上骨折肘关节功能障碍的患儿,均符合肱骨髁上骨折骨科临床诊断标准[1]554,并经X线检查证实。所有患儿均伴随不同程度的肘关节功能障碍。其中男性12例,女性4例;年龄3~7岁,平均(4.75±1.43)岁;康复介入时间28~42 d,平均(36.37±4.25) d。伤后手术克氏针内固定9 例,手法复位石膏外固定 7 例,所有患儿均无神经损伤。康复治疗时间4周。

    纳入标准:X线检查显示,骨折处对位对线好,骨折线模糊且无肘关节骨化性肌炎。排除标准:骨折愈合不良及并发肘关节骨化性肌炎。

    1.2 方法

    1.2.1 未受累关节主、被动活动 入院后即开始肩关节、腕关节、手指各关节的被动及诱导性主动运动,关节活动度在患儿可接受范围内循序渐进,直至同健侧基本相同。5 min/次,2次/d。

    1.2.2 热疗 采用中药熏蒸的方法,将川乌、草乌、威灵仙、徐长卿、川断、苏木、伸筋草、透骨草、赤芍、丹皮、栀子、芒硝等中药混合装布包,在水中浸泡2 h,用电磁炉煮沸后倒入盆中,熏患侧肘关节;

    待药水变温后用毛巾蘸药水冲洗受限关节。前3 d由治疗师一对一指导家长熏蒸方法,避免小儿烫伤。30min/次,2 次/d。

    1.2.3 手法治疗 康复治疗师在热疗结束后进行手法治疗,以左肱骨髁上骨折肘关节功能障碍为例阐述手法治疗过程。①将患儿左上肢平放于桌面,治疗师轻柔按摩患侧肘关节及上臂前臂的软组织,使紧张的肌群充分放松,并在按揉同时与患儿进行轻松、简单话题的交流,让患儿放下防备心理;②待左上肢肌群放松后,治疗师用拇指轻揉弹拨肘关节周围挛缩的肌腱组织和瘢痕,然后一手固定患儿上臂远端,一手持患儿前臂进行旋前、旋后被动活动数次;③治疗师固定上臂远端手位置不变,让患儿最大限度主动屈曲/伸展肘关节(屈肘、伸肘活动度练习于上、下午分开进行),另一只手置于腕关节,在主动活动度的终点进行被动牵伸及被动助力运动,每次被动牵伸度数根据患儿肘关节关节囊及肌腱张力给予调整,牵伸力量以不引起患儿过度疼痛、用力哭闹为准。

    不要为了追求角度进步而用重手法牵拉,更忌用猛力一次掰到位。在治疗中,可反复夸奖、鼓励患儿,以减轻患儿的恐惧心理。30 min/次,2次/d。

    1.2.4 肌力练习 手法治疗结束后,利用矿泉水瓶、沙袋、拉力器进行屈、伸肘抗阻练习,锻炼肱二头肌、肱三头肌肌力。15 min/次,2次/d。

    1.3 评定标准

    分别于治疗前、后对患者进行关节活动度(rangeof motion, ROM)测量,关节活动度的记录方式采用美国骨科学会关节运动委员会推荐的中立位法,将解剖学站立位时的肘关节放置姿势定为“0°”起始点[2],并按HSS2(Hospital for Special Surgery Scoring System)肘关节评分标准,对肘关节疼痛、功能、活动方面进行评估。优秀:90~100分;良好:80~89分;一般:70~79 分;差:60 分以下[1]149。

    1.4 统计学分析

    采用SPSS 16.0统计分析软件进行计算,各组数据均以 (xˉ±s) 进行描述。计量资料采用t 检验。显著性水平 α =0.05。

    2 结果

    治疗后肘关节ROM显著改善(P<0.001)。见表1。

    按 HSS2 标准评定,16 例患儿治疗结束后全部达到“优秀”。见表2。

     3 讨论
    儿童时期的肱骨髁上部位结构薄弱,前关节囊和侧副韧带相对坚固,所以肘部外伤后,大多造成骨折,而不易发生关节脱位。其发生率占儿童肘部骨折的首位[1]。学龄前期儿童也具备这种生理学特点。并且学龄前期儿童好奇心重、模仿欲望强、危险意识差,在家长呵护不到位的时候,极易摔伤、跌伤,更易发生肱骨髁上骨折。

    肱骨髁上骨折复位后用后侧石膏托在屈肘位固定4~5 周,X 线拍片证实骨折愈合良好,即可拆除石膏,开始功能锻炼[3]。可是,因为肘关节和谐性高,关节联结多,关节囊与韧带肌肉的关系密切,所以肘部特别容易挛缩和僵硬[4]。有资料显示,肘关节创伤后肘关节僵硬发生率为5%[5],但是有部分患儿在拆除石膏后,挛缩或僵硬的肘关节接受了不恰当的治疗,不但没有好的治疗效果,反而导致病情进一步加重。

    临床工作中发现,被动肘关节活动时,一味追求角度进展,而忽略肘关节的疼痛和肿胀,往往造成神经损伤、骨化性肌炎等严重并发症。有研究表明,外伤是这些并发症特别是骨化性肌炎发病的重要因素,尤其是损伤后反复施用手法可加重创伤[6]。也有文献报道,肌肉内血肿、早期局部肿胀、强制性被动活动、暴力推拿、长期固定均可诱发骨化性肌炎[7]。蔡伟凡等报道的30例小儿肱骨髁上骨折继发骨化性肌炎的临床治疗与观察中,17例患儿发病均因家长开始强力手法被动功能锻炼引起[8]。因此,寻求安全有效的康复方法是治疗肱骨髁上骨折肘关节功能障碍的关键。

    把中药熏洗治疗作为热疗首选,是因为中药本身具备的药理作用及熏蒸的温热作用,可以活血化瘀、通利关节、舒筋活络,能更好地改善肘关节局部微循环,从而缓解疼痛、消除肿胀,预防骨化性肌炎的发生。中药熏洗治疗结束离开熏蒸室前,用干毛巾裹严熏洗部位,以避免风寒侵袭腠理。

    手法治疗前,为患儿进行未受限关节的被动活动。未受限关节被动活动是无痛的,以此为切入点,安抚、舒缓患儿的紧张情绪,建立患儿对治疗师的信任。手法治疗以轻柔手法为主,忌暴力推拿,不主张猛力牵拉肘关节使活动度一次到位的治疗方法,这种方法极易引起肿胀、剧烈疼痛,甚者会拉伤尺神经,出现手功能障碍。治疗师在治疗过程中,可根据患儿耐受程度适当延长疗程,尽量不要为了缩短治疗时间,追求疗效而加重患儿痛苦。

    肌力练习以肱二头肌和肱三头肌的抗阻练习为主,根据年龄段的不同分别选用拉力器、不同重量的沙袋进行锻炼。因为肌力练习的疗效与患儿主动配合程度密切相关,因此在练习过程中,可以和家长共同制定一些奖励方案以促进患儿积极性。

    治疗结束后,仔细检查患儿肘关节及周围软组织是否存在明显肿胀、皮下硬结、局部皮肤温度增高等问题,如果存在明显肿胀、皮下硬结、局部皮温增高,立即停止治疗,制动休息,患处冷敷,24 h症状没有缓解,向上级医师汇报并请骨科医师会诊。耐心询问患儿疼痛、疲劳情况,以检验当前治疗方案是否合理。

    综上所述,中药熏洗配合手法治疗、运动疗法对学龄前期肱骨髁上骨折肘关节功能障碍患儿有明显应用价值。但本研究病例少,在今后的工作中会继续积累,以便做更深一步的临床研究。

    [参考文献]

    [1] 陆廷仁. 骨科康复学[M]. 北京:人民卫生出版社, 2007.

    [2] 赵剑平. 康复科临床技术操作规范与标准化管理实务全书[M]. 北京:人民卫生出版社, 2009: 297-302.

    [3] 吴在德,吴肇汉. 外科学[M]. 北京:人民卫生出版社, 2004:771.

    [4] Hotchkiss R. Fractures and Dislocations of t

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